Possível corte pode definir se as operadoras serão obrigadas a oferecer estritamente o que é listado no rol, mudando o atual funcionamento do sistema.
Entenda a situação:
No dia 16/09/2021 o ministro Luís Felipe Salomão foi o relator do recurso que para visa definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa.
Atualmente o rol de procedimentos da ANS é de caráter exemplificativo, conforme definido em março de 2021 pela 3ª turma do STJ. Isso significa que a lista fica em aberto para que outros casos sejam inseridos no rol, e se torna passível de interpretação, podendo ser concedido além do que está ali previsto. Dessa forma, médicos podem prescrever procedimentos que ainda não estejam incluídos no rol e as Operadoras devem contribuir integral ou parcialmente na cobertura das despesas.
Caso o rol de procedimentos se torne taxativo, ou exaustivo como também é chamado, uma lista determinada pela ANS se torna o guia definitivo para as coberturas, valendo somente o que ali está descrito, removendo margens a interpretações. Esse é o desejo das Operadoras, manifesto pelo Ministro Luís Felipe Salomão.
O Ministro defende que a taxatividade da lista, posição adotada em países como os EUA, Japão, Itália e Inglaterra, poderá proteger os beneficiários de reajustes excessivos nos planos de saúde e validar de maneira apropriada novas tecnologias, exercendo o papel regulatório de uma autarquia que possuí (em teoria) competência técnica para verificar a pertinência, o respaldo científico e a viabilidade da incorporação de novos procedimentos à lista.
Ele defende que com uma definição prévia das coberturas as Operadoras de Saúde terão maior segurança em suas avaliações financeiras e evitarão repasses de custos adicionais aos consumidores, favorecendo assim a uma camada mais vulnerável financeiramente da população.
Contrapartida
A análise do recurso, porém, foi interrompida pela ministra Nancy Andrighi, discordando de Salomão. Segundo ela, é abusiva qualquer norma infralegal que restrinja a cobertura de tratamento para as moléstias listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde.
Em sua visão, considerar o rol taxativo resulta na criação de “um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir”. Tendo em vista que nossa lista é considerada defasada por muitos.
Atualmente, as negativas de cobertura são frequentes nos planos de saúde, aumentando os casos levados à Justiça por pacientes contra as Operadoras. A ausência do procedimento no rol da ANS já é o principal recurso utilizado pelas Operadoras para recusar a cobertura, alegando que não são obrigados a cobrir o que a ANS não descreveu no rol.
Caso as “Operadoras vençam”, claramente terão uma redução nas despesas com coberturas extraordinárias e muito provavelmente manterão seus ganhos através dos custos repassados aos clientes de planos de saúde. Isso nada mais é do que a tradicional regra de desenvolvimento financeiro, aplicada a qualquer organização, aumentar ou manter as entradas e reduzir as saídas. Porém quando se trata da vida de 49 milhões de pessoas (clientes de planos de saúde) e seus anos de avanço com terapias extraordinárias, o desenvolvimento financeiro de organizações não deveria ser mais importante que o desenvolvimento humano de todo um país.
